Jak leczy się MLD?
Warunkiem maksymalnie skutecznej terapii jest rozpoczęcie leczenia MLD w fazie bezobjawowej, to znaczy, jeśli terapia rozpocznie się przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. W zależności od wieku pacjenta będzie to terapia genowa lub przeszczep komórek macierzystych szpiku kostnego od dawcy.
Obie metody można zastosować również na etapie wystąpienia pierwszych objawów, czyli w fazie tzw. skąpoobjawowej, licząc na bardzo dobre rezultaty powstrzymujące chorobę, jednak nie tak optymistyczne, jak w momencie przeprowadzenia terapii w fazie bezobjawowej.
Od momentu rozwinięcia się pełnych objawów choroby terapia polega głównie na jej spowolnieniu i leczeniu objawów.
Obecnie tak wczesne wykrycie MLD możliwe jest wyłącznie w rodzinach, w których starsze dzieci chorowały na tę chorobę.
Jedynym testem, który pozwoliłby stwierdzić MLD dostatecznie wcześnie u wszystkich dzieci, poprzez szybkie i skuteczne wykrywanie bezobjawowych chorych, jest badanie przesiewowe u noworodków. Obecnie w Polsce w ten sposób skutecznie wykrywa się 30 różnych chorób metabolicznych u dzieci.
Dostępne terapie
1. Atidarsagen autotemcel (lek Libmeldy)
Terapia genowa zatwierdzona przez Europejską Agencję Leków w 2020 r. dla postaci:
- późnoniemowlęcej przedobjawowej
- wczesnomłodzieńczej przedobjawowej
- wczesnej objawowej (dzieci z wczesną młodzieńczą postacią choroby, z wczesnymi objawami klinicznymi choroby, mogące nadal poruszać się samodzielnie, przed pojawieniem się zaburzenia funkcji poznawczych, co oznacza, że pacjent może samodzielnie chodzić – uzyskał wynik GMFC-MLD ≤ 1 oraz u pacjenta nie doszło do pogorszenia funkcji poznawczych, co oznacza, że jego IQ wynosi ≥ 85.
Libmeldy jest rodzajem leku, który działa poprzez dostarczanie genów do organizmu. Substancja czynna leku Libmeldy to komórki macierzyste (komórki CD34+), pochodzące z własnego szpiku kostnego lub krwi pacjenta, które zostały zmodyfikowane tak, aby zawierały kopię genu produkującego ARSA i mogły dzielić się w celu wytwarzania innych typów krwinek.
Ciało człowieka zawiera komórki macierzyste przez całe życie. Organizm może wykorzystywać te komórki macierzyste do tworzenia nowych komórek, gdy ich potrzebuje. Komórki macierzyste krwi, inaczej znane jako krwiotwórcze komórki macierzyste (HSC), to komórki, które znajdują się w szpiku kostnym. Komórki te są zdolne do wytwarzania własnych kopii (samoodnawiania) i wytwarzania komórek krwi wszystkich typów, w tym białych krwinek, czerwonych krwinek i płytek krwi.
Terapia genowa HSC ex vivo wykorzystuje własne (autologiczne) HSC pacjenta do korygowania zaburzeń genetycznych poprzez wprowadzenie działającej kopii genu do komórek pacjenta poza organizmem, a następnie zwrócenie tych komórek pacjentowi.
Proces terapii genowej HSC ex vivo przebiega w kilku etapach:
1.Pobranie komórek HSC pacjenta
komórki macierzyste są pozyskiwane z organizmu pacjenta (może być wykonane w dziecięcym ośrodku przeszczepowym doświadczonym w aferezach u małych dzieci).
2.Modyfikacja genetyczna w laboratorium
w warunkach pozaustrojowych do komórek wprowadza się działającą, prawidłową kopię genu, który koryguje określone zaburzenie genetyczne.
3.Wprowadzenie zmodyfikowanych komórek
po modyfikacji komórki są ponownie wprowadzane do organizmu pacjenta, gdzie osiedlają się w szpiku kostnym i zaczynają produkować zdrowe krwinki (może być wykonane w dziecięcym ośrodku przeszczepowym doświadczonym w transplantacjach u małych dzieci).
Terapia genowa jest terapią bezpieczniejszą niż terapia przeszczepieniem szpiku od
dawcy niespokrewnionego. Dzięki wykorzystaniu własnych komórek pacjenta nie ma
ryzyka wystąpienia choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi GVHD (ang. graft
versus host disease). Dodatkowo ilość enzymu produkowanego po terapii genowej jest znacznie wyższa. Gen ARSA jest wyrażany na poziomie wyższym niż normalny, co może przynieść szybsze i bardziej znaczące korzyści kliniczne niż alloprzeszczep
(HSCT).
Obecnie terapia genowa w leukodystrofii metachromatycznej w Europie dostępna jest w Manchesterze, w Paryżu, Utrechcie, Tybindze, Mediolanie i Lund.
Główne laboratorium przygotowujące materiał do tej terapii mieści się w Mediolanie, to tam przekazywane są komórki pacjenta, które po „obróbce” trafiają do ośrodków transplantacyjnych, zwykle najlepszych, zajmujących się od lat przeszczepianiami klasycznymi w chorobach metabolicznych.
Terapia Libmeldy jest zarejestrowana w Unii Europejskiej, ale jeszcze nie jest dostępna w Polsce w programie lekowym.
W przypadku braku możliwości leczenia w Polsce istnieje możliwość złożenia wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o skierowanie do leczenia poza granicami kraju na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Każdy wniosek jest indywidualnie rozpatrywany przez Prezesa Funduszu.
Szczegółowe informacje można znaleźć na stronie internetowej NFZ:
Prowadzone było również badanie kliniczne mające na celu ocenę skuteczności enzymatycznej terapii zastępczej w leukodystrofii metachromatycznej. Badanie zostało zakończone, ponieważ nie osiągnęło punktów końcowych fazy 2, głównie opartych na ocenie funkcji motorycznych pacjentów.
2. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych szpiku kostnego (HSCT), czyli przeszczep od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego.
Stosujemy w postaci późnomłodzieńczej i dorosłych, optymalnie przedobjawowa lub z wczesnymi objawami choroby.
Allogeniczne przeszczepienie komórek hematopoetycznych (HSCT) jest stosowane w leczeniu MLD od lat 80-tych XX wieku. Komórki hematopoetyczne szpiku kostnego, krwi obwodowej lub krwi pępowinowej są w stanie przekroczyć barierę krew-mózg, różnicować się w makrofagi/mikroglej i dostarczać ARSA do OUN i obwodowego układu nerwowego.
Niemniej jednak zastępowanie komórek gospodarza z niedoborem ARSA przez komórki dawcy produkujące ARSA wynosi około 12-24 miesięcy do momentu ustabilizowania się choroby. Zgodnie z najnowszymi europejskimi rekomendacjami z 2024 r. w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów z MLD sugeruje się możliwość stosowania HSCT jako metody leczenia w grupie pacjentów z postaciami późno-młodzieńczą i dorosłych, ale tylko u pacjentów bezobjawowych bądź z niewielkim nasileniem choroby.
1. Elementem koniecznym do przeprowadzenia procedury allo-HSCT jest znalezienie dawcy komórek krwiotwórczych dla chorego pacjenta, potocznie: “dawcy szpiku”.
2. Procedura allogenicznego przeszczepienia komórek hematopoetycznych jest dużym obciążeniem dla pacjenta – dziecko musi być w stosunkowo dobrej kondycji, aby zabieg mógł być bezpiecznie wykonany. Stan zdrowia pacjenta musi być dokładnie oceniony: ocena pracy serca (konsultacja kardiologiczna), płuc, wątroby, nerek oraz stan jamy ustnej (konsultacja stomatologiczna). Konieczne jest również wykluczenie infekcji, nawet tych utajonych (bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych).
3. Zastosowanie leczenia (profilaktyka przed allo-HSCT) oraz kondycjonowanie (w chorobach nienowotworowych celem kondycjonowania jest zniszczenie „chorego” szpiku pacjenta).
4. Procedura transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych – materiał przeszczepowy od dawcy podaje się w postaci wlewu kroplowego (wygląda jak przetoczenie np. krwi/płytek), który może trwać w zależności od ilości materiału do kilku godzin.